Согласие на обработку персональных данных
Открыть или скачать исходный документ (RTF)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ________________________________________________________________________, ________________________ г.р.,
(Фамилия Имя Отчество) (дата рождения)
паспорт серия ____________, номер: _______________, выдан: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________,
(кем выдан и дата выдачи)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
являясь Законным представителем: ____________________________________________, ___________________ г.р.,
(Фамилия Имя Отчество представляемого – при наличии) (дата рождения представляемого)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «ДВ-Химки» (ООО «ДВ-Химки»), расположенным по адресу: 141407, Московская область, г. Химки, Юбилейный пр-кт, д.4, стр.1 (ОГРН 1175029014093, запись в государственный реестр юридических лиц внесена 19.05.2017г.), зарегистрированным Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №13 по Московской области, ИНН 5047198517 , Лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01162-50/00315969 от 22 августа 2017г., выдана Министерством здравоохранения Московской области, Обществом с ограниченной ответственностью «М23 Кидс» (ООО «М23 Кидс»), расположенным по адресу: 125466, г. Москва, вн. тер. г. Муниципальный округ Куркино, ул. Соколово-Мещерская, д. 16/114 (ОГРН 1247700820938, запись в государственный реестр юридических лиц внесена 20.12.2024 г.), зарегистрированным Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве, ИНН 7733461171 , Лицензия на осуществление медицинской деятельности №Л041-01137-77/02889781 от 11 августа 2025 г., выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, Обществом с ограниченной ответственностью «Уайт Дентал Клиник» (ООО «Уайт Дентал Клиник»), расположенным по адресу: 141407, Московская область, г.о. Химки, г. Химки, ул. Горшина, д. 1, этаж 01, пом. 037 (ОГРН 1215000086278, запись в государственный реестр юридических лиц внесена 25.08.2021г.), зарегистрированным Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №23 по Московской области, ИНН 5047255067, Лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01162-50/00141151 от 06 апреля 2022г., выдана Министерством здравоохранения Московской области (далее – «Операторы» или «Оператор») согласие на обработку своих персональных данных/персональных данных представляемого.
1. Цели обработки персональных данных:
• заключение и исполнение договора на оказание медицинских услуг;
• организация и обеспечение оказания медицинской помощи;
• проведение диагностики, обследования, лечения и профилактических мероприятий;
• ведение медицинской документации и учет медицинских услуг;
• взаимодействие с пациентом по вопросам оказания медицинской помощи;
• исполнение обязанностей оператора, установленных законодательством Российской Федерации;
• осуществление расчетов и документального подтверждения оказанных медицинских услуг;
рассмотрение обращений пациента и защита прав и законных интересов пациента и оператора в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
2. Перечень персональных данных:
• фамилия, имя, отчество;
• СНИЛС;
• ИНН;
• дата рождения;
• пол;
• адрес регистрации и/или фактического проживания
• номер телефона;
• адрес электронной почты — при его предоставлении;
• сведения документа, удостоверяющего личность;
• сведения, содержащиеся в медицинской документации;
• сведения о состоянии здоровья, диагнозах, заболеваниях, результатах обследований, назначенном и проведенном лечении;
• сведения об обращениях за медицинской помощью;
• антропометрические данные;
• иные персональные данные, содержащиеся в документах и сведениях, предоставленных пациентом.
3. Специальные категории персональных данных
Я осведомлен(а), что сведения о состоянии здоровья относятся к специальным категориям персональных данных.
Обработка таких сведений осуществляется в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в том числе в связи с оказанием медицинской помощи медицинскими работниками, обязанными сохранять врачебную тайну.
Сведения о состоянии здоровья используются исключительно в целях, связанных с оказанием медицинской помощи, ведением медицинской документации, исполнением требований законодательства и иными указанными в настоящем согласии целями.
4. Действия с персональными данными
Я даю согласие на совершение в отношении указанных персональных данных следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача в случаях и порядке, предусмотренных настоящим согласием и законодательством Российской Федерации, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Обработка может осуществляться с использованием средств автоматизации, без использования средств автоматизации либо смешанным способом.
5. Передача персональных данных
Персональные данные могут передаваться третьим лицам только в объеме, необходимом для достижения соответствующей цели обработки и при наличии предусмотренного законодательством Российской Федерации основания.
Передача сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется в порядке, установленном Федеральным законом № 323-ФЗ.
6. Врачебная тайна
Мне разъяснено, что сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, являются сведениями, составляющими врачебную тайну.
Я согласен(на) на разглашение таких сведений медицинским работникам и медицинским организациям в случаях, когда это необходимо для моего обследования, лечения и продолжения оказания медицинской помощи.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, иным лицам допускается только в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации, либо при наличии необходимого письменного согласия.
В процессе оказания мне медицинских услуг персональные данные могут передаваться третьим лицам только в объеме, необходимом для достижения соответствующей цели обработки и при наличии предусмотренного законодательством Российской Федерации основания.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до достижения целей обработки персональных данных либо до прекращения соответствующих правоотношений, если иной срок обработки или хранения персональных данных не установлен законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления оператору письменного заявления.
Заявление об отзыве может быть вручено оператору лично; направлено почтовым отправлением; направлено иным способом, позволяющим подтвердить личность заявителя и факт получения заявления оператором.
После получения отзыва оператор прекращает обработку персональных данных, осуществляемую исключительно на основании настоящего согласия, если отсутствуют иные предусмотренные законодательством Российской Федерации основания для продолжения обработки.
________________________ /_________________________/
(подпись) (Фамилия И.О.)
Дата _________________
